高額療養費制度の概要｜医療費の自己負担に設けられた月ごとの上限

医療費が高額になっても、1か月（1日〜末日）の窓口での自己負担が所得ごとの上限（自己負担限度額）を超えれば、超えた分が後から払い戻されるのが高額療養費制度です。公的医療保険（協会けんぽ・健保組合・国保・後期高齢者医療）の加入者が対象です。※差額ベッド代・入院時の食事負担・先進医療の技術料などの保険外は対象外です。

70歳未満の自己負担限度額（2026年8月〜2027年7月診療分）

※区分エのうち年収約200万円以下（標準報酬月額15万円以下など）に該当することが確認できた方は、年間上限41万円が適用され、2027年8月以降に払い戻されます。国民健康保険の所得区分は旧ただし書き所得で判定します。出典：厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」（2026年10月17日確認）。

計算例：区分ウの人が、総医療費100万円（窓口3割＝30万円を支払い）の場合、限度額は 85,800円＋（1,000,000円−286,000円）×1%＝92,940円となります（厚生労働省の例示「自己負担は約9.3万円」と同じ水準です）。差額の約21万円が高額療養費として払い戻されます。なお2026年7月以前の診療分は改定前の限度額（区分ウは80,100円＋（医療費−267,000円）×1%）で計算します。

負担をさらに軽くする仕組み

• 多数回該当：直近12か月に高額療養費の支給が3回以上あると、4回目以降は上表の「多数回該当」の上限になります（保険者が変わると通算されません）。多数回該当の金額は今回の見直しでも据え置かれています。
• 世帯合算：同じ世帯・同じ月に複数の自己負担がある場合は合算できます（70歳未満は1件21,000円以上の自己負担が合算対象）。
• 高額介護合算：1年間（毎年8月〜翌年7月）の医療と介護の自己負担を合算し、年間の上限を超えた分が払い戻される仕組みもあります。

2026年8月からの見直しと2027年8月からの予定

高額療養費制度は2026年（令和8年）8月診療分から見直され、月額の上限額が改定されるとともに、新たに年単位の上限額である「年間上限」が導入されました。年間とは8月から翌年7月までの1年間で、月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間上限に達した後の医療費は保険者から払い戻しを受けられます。多数回該当の金額は据え置かれています。

また、2027年（令和9年）8月からは所得区分を細分化する見直しが予定されており、年収200万円未満の課税世帯の多数回該当の金額も引き下げられます。2027年8月以降の診療分は、上表と金額・区分が異なります。

払い戻しを受けるまでの手順

高額な医療費を支払った後に手続きをしていない場合でも、手順自体は簡単です。次の順に確認してください。

1. 1か月分の自己負担を確認する：高額療養費は暦月（1日〜末日）単位の計算です。領収書で月ごとの自己負担額を確認します。この時点で上限額との比較が難しくても、まずは月ごとの支払額を把握してください。
2. 加入している保険者を確認する：協会けんぽ・健康保険組合・市区町村の国民健康保険・後期高齢者医療のどれに加入しているかで申請先が変わります。
3. 支給申請書を提出する：「高額療養費支給申請書」を保険者に提出します。保険者によっては対象者に案内が届く運用もあり、手続きの要否・方法・添付書類は保険者ごとに異なります。加入先の窓口や公式サイトで手順を確認してください。
4. 審査を経て払い戻される：支給までは審査に時間がかかります。時期の目安は加入先の保険者に確認してください。

対象になるか迷うケースの考え方

高額療養費は計算単位のルールが独特なため、「対象になると思っていたのに届かない」「対象外だと思い込んでいた」という両方のケースが起こりやすくなっています。判断に迷いやすい点を以下に整理します。

• 入院が月をまたいだ場合：暦月ごとに別々に計算されるため、同じ治療でも負担が2つの月に分かれ、それぞれの月では上限に届かないことがあります。
• 家族の分と合算したい場合：同じ世帯・同じ月の自己負担は世帯合算の対象になり得ます（70歳未満は1件21,000円以上が対象）。同じ医療保険に加入していることが前提となるため、可否は保険者に確認してください。
• 複数の医療機関を受診した場合：合算の単位や数え方には細かなルールがあり、かかり方によって結果が変わることがあります。自己判断で「対象外」とせず、領収書をそろえて保険者に確認することをおすすめします。
• 差額ベッド代や食事代の扱い：差額ベッド代・入院時の食事負担・先進医療の技術料などの保険外負担は対象外です。
• 70歳以上の家族がいる場合：70歳以上は所得区分や合算の取り扱いが70歳未満と異なります。本記事の表は70歳未満のものなので、該当する区分と限度額は加入先の保険者で確認してください。

手続き上の注意点

• 申請には期限がある：支給申請には期限が定められており、期限を過ぎると支給を受けられなくなります。心当たりのある月があれば、早めに保険者へ確認・申請してください。
• 領収書の保管：自己負担額の確認や合算の判断に必要になることがあります。少なくとも手続きが終わるまでは保管してください。
• 所得区分がわからない場合：限度額は標準報酬月額などの所得区分で決まります。どの区分に当たるかは、加入先の保険者に問い合わせれば確認できます。
• 診療月によって基準が異なる：2026年7月以前の診療分は改定前の限度額、2026年8月〜2027年7月の診療分は上表の限度額、2027年8月以降の診療分は細分化後の限度額で計算されます。過去の分を申請する場合は、診療月の基準を保険者に確認してください。
• 転職などで保険者が変わった場合：多数回該当は保険者が変わると通算されません。また過去の分の申請は、原則としてその診療月に加入していた保険者への手続きになるため、窓口に確認してください。

関連制度との使い分け

• 事後の払い戻しと窓口負担の抑制：高額療養費はいったん窓口で支払ってから戻る仕組みです。まとまった立替が難しい場合は、限度額適用認定証・マイナ保険証で最初から窓口負担を上限までに抑える方法を検討してください。入院や手術の予定が決まっている場合は、事前準備のほうが負担が軽く済みます。
• 医療と介護の負担が両方続く場合：1年間（毎年8月〜翌年7月）の医療と介護の自己負担を合算する高額介護合算の仕組みがあります。年間を通じた負担が重い場合は、保険者に相談してください。
• 保険適用外の費用が大きい場合：保険外の負担は高額療養費の対象外です。入院費用全体が不安な場合は、医療機関の相談窓口（医療ソーシャルワーカーなど）や加入先の保険者に早めに相談してください。

よくある質問

Q. 払い戻しはいつ受け取れますか？
A. 保険者の審査を経て支払われるため、申請からある程度の期間がかかるのが一般的です。具体的な時期は協会けんぽ・健康保険組合・市区町村など加入先の保険者に確認してください。支払いまでの立替が負担になる場合は、次回以降は事前の準備（限度額適用認定証など）も検討してください。

Q. マイナ保険証があれば申請はいらないのですか？
A. マイナ保険証や限度額適用認定証を使うと、窓口負担を最初から上限までに抑えられます。ただし事後の手続きが必要になる場合の取り扱いは保険者により異なるため、加入先に確認してください。

Q. 2026年8月以降の限度額はいくらになりますか？
A. 2026年8月〜2027年7月診療分の70歳未満の限度額は上表のとおりです（例：区分ウは85,800円＋（医療費−286,000円）×1%、年間上限53万円）。2027年8月からは所得区分が細分化される予定です。ご自身の区分は、協会けんぽ・健康保険組合・市区町村の国保窓口で確認してください。

Q. これから入院予定で費用が不安です。
A. 事前に限度額適用認定証やマイナ保険証の利用を準備しておくと、窓口での支払いを上限までに抑えられます。保険外の費用（差額ベッド代・食事負担など）は別にかかるため、費用全体の見通しは入院先の医療機関の相談窓口でも確認しておくことをおすすめします。

申請の手続き

いったん窓口で支払った後に払い戻しを受けるには、加入している保険者に「高額療養費支給申請書」を提出します。最初から窓口負担を上限までに抑えたい場合は、限度額適用認定証・マイナ保険証を使います。

出典：全国健康保険協会（高額療養費）、厚生労働省（高額療養費制度を利用される皆さまへ）、厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」（いずれも2026年10月17日確認）、協会けんぽ（令和8年8月からの見直し）